HIPOTERMIA TERAPÊUTICA PARA RECÉM NASCIDOS COM ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA: CONSIDERAÇÕES PARA ENFERMEIROS

Claudia Gonçalves de Oliveira

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Título do Trabalho

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA PARA RECÉM NASCIDOS COM ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA: CONSIDERAÇÕES PARA ENFERMEIROS

Autores

Claudia Gonçalves de Oliveira

Modalidade

Comunicação Coordenada

Área temática

Referenciais teóricos e tecnológicos aplicados no cuidado da Enfermagem Obstétrica e Neonatal

Data de Publicação

08/05/2018

País da Publicação

Brasil

Idioma da Publicação

Português

Página do Trabalho

https://www.even3.com.br/anais/cobeon/68719-hipotermia-terapeutica-para-recem-nascidos-com-encefalopatia-hipoxico-isquemica--consideracoes-para-enfermeiros

ISSN

2595-3834

Palavras-Chave

encefalopatia hipóxico-isquêmica, hipotermia induzida, hipotermia terapêutica e recém nascido

Resumo

INTRODUÇÃO Anualmente, estima-se que a asfixia ao nascer seja responsável por 23% de 4 milhões de mortes neonatais no mundo. A Encefalopatia neonatal devido à isquemia-hipóxica ocorre em uma estimativa de dois a cada seis por mil recém-nascidos a termo em países desenvolvidos, com incidência dez vezes maior (26 por 1000 nascimentos) no mundo em desenvolvimento. Aproximadamente 15 a 20% dos afetados evoluem para morte e 25% daqueles que sobrevivem à lesão, desenvolvem déficits neurocognitivos graves tais como paralisia cerebral e retardo mental (OLSEN et. al., 2013; KASDORF e PERLMAN, 2013). Até pouco tempo atrás, o manejo de encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) limitava-se a cuidados intensivos de suporte. Entretanto, nos últimos anos, vários estudos têm sido publicados avaliando a hipotermia como uma intervenção neuroprotetora eficaz no tratamento de EHI (OLSEN et. al., 2013). Estas publicações têm mostrado que a EHI tratada com hipotermia apresenta reduzido risco de morte e de incapacidades no neurodesenvolvimento dos sobreviventes. Atualmente, a Hipotermia Terapêutica (HT) representa o mais recente avanço para a prevenção da lesão de reperfusão em crianças com risco para o desenvolvimento de encefalopatia (KASDORF e PERLMAN, 2013).Desta forma, este estudo tem por objetivo descrever a EHI, buscar evidências na literatura sobre a Hipotermia Terapêutica como recurso de tratamento para a EHI em recém nascidos, apresentando algumas ações assistenciais de competência dos enfermeiros. METODOLOGIA Estudo de revisão integrativa que buscou apresentar a revisão e análise crítica acerca da temática de Hipotermia Terapêutica (HT) no recém nascido com EHI. Esse método visa sintetizar resultados de estudos sobre um delimitado tema ou questão. Para tanto, é preciso seguir seis etapas distintas: identificação do tema e seleção da questão da pesquisa; definir critérios para inclusão e exclusão de estudos na literatura; realizar a categorização dos estudos; avaliar os estudos incluídos; interpretar os resultados e apresentar a revisão do conhecimento (ERCOLE et. al, 2014). A busca foi realizada entre os meses janeiro e março de 2017, no Portal de Pesquisa da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) e Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), tendo como descritores: encefalopatia hipóxico-isquêmica, hipotermia induzida e recém nascido. Os critérios de inclusão definidos foram: artigos originais disponibilizados na íntegra e na forma online, publicados nos idiomas Português, Inglês e Espanhol, no período compreendido entre os anos de 2012 e 2016. Como critérios de exclusão, artigos que não atendiam ao objetivo do trabalho proposto além daqueles em que não foi possível a aquisição do artigo completo e artigos repetidos em diferentes bases de dados. DISCUSSÕES Lesão cerebral hipóxico-isquêmica resulta em Encefalopatia Hipóxico-isquêmica (EHI) em recém nascidos (RN) a partir de uma variedade de etiologias. É uma das principais causas de déficits neurológicos em longo prazo (SUSSMAN e WEISS, 2013). O prognóstico é grave, a mortalidade pode chegar a 40% dos casos (CHEVALLIER, et. al., 2013). Pelo menos 25% dos sobreviventes apresentam conseqüências permanentes no neurodesenvolvimento como paralisia cerebral, retardo mental, dificuldades de aprendizagem ou epilepsia (OLSEN et. al., 2013; SUSSMAN e WEISS, 2013). A lesão cerebral em EHI é um processo complexo e evolutivo com início no momento do insulto inicial estendendo-se para o período de recuperação. Durante e após um período de interrupção de fluxo de sangue da placenta, referida como asfixia, o cérebro fetal e neonatal está em risco de isquemia cerebral secundária a perda da auto-regulação (KASDORF e PERLMAN, 2013). Assim, acredita-se que existam duas fases de falha de energia seguintes ao insulto hipóxico: fase primária e secundária. Falha de energia primária é quando ocorre a morte neuronal precoce e a secundária, quando a morte neuronal é tardia (MERRIL, 2012). Na sequência da falta de energia primária, o metabolismo cerebral pode se recuperar através da reperfusão-reoxigenação; se isto ocorrer, o pH intracelular normaliza e o metabolismo energético celular é restaurado (MERRIL, 2012). O fluxo sanguíneo cerebral normalmente é reduzido após isquemia focal ou global, e é ainda mais reduzido durante a fase de reperfusão, quando ocorre hiperemia. Após esta fase de reperfusão, a cascata de eventos resulta em um segundo intervalo de falha de energia, em que o abastecimento de energia do cérebro diminui lentamente, com início a partir de cerca de 6-24 horas após a lesão inicial caracterizando-se principalmente pela disfunção mitocondrial e iniciação da cascata apoptótica (MERRIL, 2012). Hipotermia é pensada por proporcionar neuroproteção por redução do metabolismo cerebral e consumo de trifosfato de adenosina (ATP) e regular negativamente muitos processos metabólicos intracerebrais, inibindo a apoptose. Em outras palavras, a hipotermia terapêutica pode prevenir ou reduzir as consequências graves da fase secundária da falha de energia no EHI (MERRIL, 2012; SUSSMAN e WEISS, 2013). Nos últimos anos, vários ensaios clínicos randomizados de hipotermia terapêutica para encefalopatia perinatal por asfixia estão demonstrando tanto a segurança quanto eficácia da HT para melhorar a evolução neurológica (CHEVALLIER, et. al., 2013). Embora existam algumas diferenças no método de resfriamento e seleção da população, em todos os estudos observam-se RN com gestação, de pelo menos, 35 semanas no nascimento; com evidência clínica de encefalopatia neonatal moderada ou grave; prazo máximo de 6 horas após o nascimento para serem randomizados; a temperatura alvo de 33,5°C a 34,5°C; o período de intervenção de 72 horas, seguido de re-aquecimento lento (0,5 °C/hora); com desfecho primário de redução da taxa combinada de morte ou invalidez, avaliada em 18 a 22 meses de idade. Existem dois tipos de estratégias para o tratamento de hipotermia em RN: resfriamento seletivo da cabeça e resfriamento de todo o corpo. No primeiro caso, utiliza-se circulantes com água fria em um tampão montado em torno da cabeça, provocando uma temperatura retal em torno de 34°C-35°C, visto que ocorre uma hipotermia sistêmica leve, porém com resfriamento maior nas áreas superficiais do cérebro (MERRILL, 2012). Ao passo que no resfriamento de todo o corpo, coloca-se o bebê em um cobertor de resfriamento ou colchão com fluido circulante de resfriamento ou pacotes de gel resfriados para manter temperatura esofágica ou retal entre 33°C a 34°C (MA et. al., 2012) conseguindo, assim, um resfriamento homogêneo a todas as estruturas do cérebro (MERRILL, 2012). Ambos os métodos de resfriamento têm mostrado serem seguros e eficazes (MERRILL, 2012). Oscilações bruscas de temperatura devem ser evitadas, pois terão impacto negativo sobre muitas enzimas e funções fisiológicas bem como reanimações com 100% de oxigênio também não devem ser mais praticadas considerando o aumento da lesão cerebral e neutralização do efeito neuroprotetor da hipotermia. As evidências de estudos em animais sugerem que a “janela” ideal para o tratamento de um evento hipóxico-isquêmico com hipotermia seja de até 6 horas após a lesão, ou seja, o tratamento deve ser iniciado antes da fase secundária de falha de energia (KASDORF e PERLMAN, 2013; MERRILL, 2012). Esta descoberta levou à incorporação de uma “janela terapêutica” de 6 horas nos protocolos clínicos visando maximizar o efeito neuroprotetor da Hipotermia Terapêutica (MA et. al., 2012). Assim, adotou-se o uso de hipotermia iniciada dentro de 6 horas de nascimento com temperatura alvo ideal (retal ou esofágica) entre 33 a 34°C continuada por 72 h. Os bebês submetidos a hipotermia devem atender a critérios de inclusão descritos em estudos clínicos publicados. Estes incluem: idade gestacional =36 semanas e =6 horas de idade e Apgar =5 em 10 minutos após o nascimento; ou necessidade contínua de reanimação em 10 minutos após o nascimento ou pH <7,00 ou déficit de base =16 mmol/L em uma amostra de sangue do cordão umbilical ou arterial ou amostra de sangue venoso obtido no prazo de 60 minutos após o nascimento e Encefalopatia moderada ou grave no exame neurológico e atividade moderada ou gravemente anormal com duração de, pelo menos, 20 minutos em eletroencefalograma de amplitude integrada (aEEG) após uma hora de idade (KASDORF e PERLMAN, 2013). A aplicação de resfriamento deve ser realizada, idealmente, em centros que têm a capacidade de gerenciar lactentes clinicamente complexos. Estes hospitais devem ser capazes de proporcionar atendimento clínico abrangente incluindo ventilação mecânica; monitorização fisiológica (sinais vitais, temperatura) e bioquímica (gases sanguíneos); neuroimagem; detecção e monitoramento com aEEG ou EEG; consulta neurológica; e um sistema em vigor para o acompanhamento de resultado longitudinal do desenvolvimento neurológico. Cada centro que ofereça terapia de hipotermia precisa desenvolver um protocolo escrito de gestão e monitorização de resultados. Sabe-se que as convulsões são um sintoma freqüente de EHI e isso questiona se os anticonvulsivantes profiláticos podem beneficiar uma criança em risco de EHI por melhorar a depleção de energia e liberação de neurotransmissores excitotóxicos que podem ocorrer durante as convulsões (KASDORF e PERLMAN, 2013). Outro sinal esperado durante o tratamento é bradicardia por causa da baixa taxa metabólica do bebê. A temperatura ligeiramente maior pode ser necessária neste momento para melhorar o débito cardíaco e perfusão (MERRIL, 2012). Além disso, os profissionais de saúde devem estar cientes de que a hipotermia pode causar metabolismo prolongado e toxicidade de drogas (MERRIL, 2012). EHI é um fator de risco para a enterocolite necrotizante em neonatos a termo visto que durante o período inicial crítico de estabilização, há uma menor irrigação sanguínea dos intestinos (MERRIL, 2012) e a alimentação enteral não está recomendada neste momento. Nutrição enteral pode ser introduzida com cautela assim que os distúrbios bioquímico e metabólico iniciais estiverem corrigidos, geralmente após 24 horas (SUSSMAN e WEISS, 2013). Avaliações freqüentes da pele devem ser pensadas visto que o tratamento de hipotermia pode colocar estas crianças em maior risco de desenvolver necrose de gordura subcutânea (MERRIL, 2012). A HT passa por três fases distintas. A fase de indução deve ser rápida e geralmente dura cerca de 30 a 120 minutos. Depois de alcançada a temperatura alvo, passa-se para a fase de manutenção que tem a duração de 72 horas e deverá ter o mínimo de oscilações de temperatura possível. Os dispositivos servo-controlados levam à temperaturas mais estáveis. A última fase da terapia compreende o reaquecimento que deve ser realizado lentamente, a uma taxa de 0.2 a 0.5°C/h, com objetivo de preservar os benefícios do resfriamento. O uso da sedação para este público carece de mais estudos, mas pode ser razoavelmente considerado para lactentes submetidos à HT. Embora algum desconforto que remeta a dor possa ser de difícil avaliação, os enfermeiros podem identificá-lo através de uma ferramenta padronizada de avaliação da dor (MERRILL, 2012). Apesar do papel estabelecido de hipotermia como estratégia de neuroproteção para EHI, ainda existem lacunas sobre o conhecimento a respeito de vários fatores. Os efeitos em longo prazo do tratamento com hipotermia para EHI e os dados de acompanhamento à idade escolar, por exemplo, são desconhecidos. Estratégias de resfriamento, incluindo a profundidade, duração, tempo e abordagens sobre reaquecimento também são áreas que exigem um estudo mais aprofundado. O modo ideal de resfriamento, ou seja, a cabeça contra o corpo inteiro, também precisa ser esclarecido. CONSIDERAÇÕES FINAIS A segurança de hipotermia como neuroproteção vem sendo referida nos estudos e claramente demonstrada, no entanto, pesquisas estão em andamento investigando regimes terapêuticos que possam impedir lesão perinatal e/ou reparação de danos neuronais e reduzir a morbidade a longo prazo. Existem muitas lacunas acerca do conhecimento sobre a lesão tecidual cerebral e suas implicações sob o efeito do resfriamento, mas as evidências sugerem fortemente que a hipotermia pode efetivamente melhorar os resultados de EHI neonatal. Os enfermeiros desempenham um papel fundamental na identificação e cuidados com as crianças com EHI. Assistir essas crianças complexas é um desafio; portanto, as avaliações e cuidados de enfermagem no tratamento de hipotermia são essenciais para o êxito da gestão desses RN de alto risco.

Título do Evento: X COBEON - Congresso Brasileiro de Enfermagem Obstétrica e Neonatal
Cidade do Evento: Campo Grande
Título dos Anais do Evento: Anais do Congresso Brasileiro de Enfermagem Obstétrica e Neonatal
Nome da Editora: Even3
Meio de Divulgação: Meio Digital

Como citar

OLIVEIRA, Claudia Gonçalves de. HIPOTERMIA TERAPÊUTICA PARA RECÉM NASCIDOS COM ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA: CONSIDERAÇÕES PARA ENFERMEIROS.. In: Anais do Congresso Brasileiro de Enfermagem Obstétrica e Neonatal. Anais...Campo Grande(MS) CCARGC, 2018. Disponível em: https//www.even3.com.br/anais/cobeon/68719-HIPOTERMIA-TERAPEUTICA-PARA-RECEM-NASCIDOS-COM-ENCEFALOPATIA-HIPOXICO-ISQUEMICA--CONSIDERACOES-PARA-ENFERMEIROS. Acesso em: 18/07/2025