ANÁLISE DAS NOTIFICAÇÕES DE INCIDENTES E QUEIXAS TÉCNICAS EM HOSPITAL DE ENSINO POR 11 ANOS

Gardênia Lustosa de Lucena; Juliano Cézar Sant'Anna; Sabrina Telma Martins; Alaíde Francisca de Castro; Cibelly Alves Neves

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Trabalho

Título do Trabalho

ANÁLISE DAS NOTIFICAÇÕES DE INCIDENTES E QUEIXAS TÉCNICAS EM HOSPITAL DE ENSINO POR 11 ANOS

Autores

Gardênia Lustosa de Lucena
Juliano Cézar Sant'Anna
Sabrina Telma Martins
Alaíde Francisca de Castro
Cibelly Alves Neves

Modalidade

Resumo

Área temática

Saúde e bem-estar

Data de Publicação

29/12/2022

País da Publicação

Brasil

Idioma da Publicação

Português

Página do Trabalho

https://www.even3.com.br/anais/21jornadacientificadohub/581218-analise-das-notificacoes-de-incidentes-e-queixas-tecnicas-em-hospital-de-ensino-por-11-anos

ISBN

978-85-5722-507-7

Palavras-Chave

Segurança do Paciente, Notificação, Eventos Adversos.

Resumo

Introdução: A notificação de incidentes e queixas técnicas é obrigatória nos hospitais e deve ser estimulada como estratégia para o amadurecimento da cultura de segurança do paciente. Para facilitar as notificações e obter a adesão dos profissionais de saúde são usados sistemas informatizados que permitem o envio da notificação de forma rápida, sigilosa e/ou anônima, bem como o retorno das informações apuradas para o notificante. As notificações são investigadas pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e encaminhadas para os fabricantes e Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Objetivo: Analisar a evolução das notificações dos incidentes de segurança do paciente e queixas técnicas em um hospital. Método: Estudo quantitativo com estatística descritiva para analisar as notificações de incidentes e queixas técnicas em hospital público de ensino do Distrito Federal, no período de 2010 a 2021. Os dados foram extraídos das planilhas de registros do NSP e dos relatórios do VIGIHOSP (Software de Gestão de Riscos e Segurança do Paciente) usado na instituição. As notificações foram realizadas pelos profissionais que atuavam na assistência à saúde e na vigilância em saúde do hospital. Os números dos tipos de incidentes e queixas técnicas notificados foram transferidos para o Excel® e elaborados painéis no Power BI. São indicadores de monitoramento obrigatório, constantes de plano institucional e sem implicações éticas. Resultados: No período de 2010 a outubro de 2014 as notificações eram realizadas em formulários impressos e, posteriormente, de forma eletrônica no VIGIHOSP. Foram notificados 5679 incidentes e queixas técnicas entre os anos de 2010 e 2021. Os incidentes mais notificados foram as falhas ligadas à assistência de saúde (n= 3.526, 62,09%), seguida pelas queixas técnicas de insumos e equipamentos – tecnovigilância (n= 1.078, 18,98%). Foram 670 (11,80%) notificações ligadas ao uso de sangue e derivados - hemovigilância, 393 (6,92%) ligadas aos medicamentos - farmacovigilância e 12 (0,21%) aos órgãos e tecidos - biovigilância. Este último resultado é explicado pela recente implantação das notificações em biovigilância no Brasil, por isso essa categoria só apresenta dados a partir de 2019. As notificações de incidentes que causaram danos ao paciente, classificadas como eventos adversos (EA), corresponderam à 1527, 26,54% das notificadas. Eles foram majoritariamente ligados às falhas na assistência à saúde com 1.131 (75,05%), seguidos da hemovigilância 315 (20,90%), farmacovigilância 37 (2,46%), tecnovigilância 12 (0,80%) e biovigilância 12 (0,80%). O número total de notificações por ano apresentou curva de tendência ascendente após a implantação do VIGIHOSP. No ano de 2019, foi observada uma leve queda das notificações que pode estar associada a subnotificação. Observou-se a manutenção de curva ascendente das notificações de EAs. Ocorreu aumento de 586,79% das notificações em hemovigilância de 2020 para 2021 ocasionado por mudanças de fluxos e processo de trabalho internos no hospital e a maior captação de dados pela área. As notificações em tecnovigilância apresentaram pico no ano de 2017 devido a produtos para a saúde com desvio de qualidade. Observa-se que as notificações de EAs na assistência à saúde apresentaram um padrão crescente. Já na hemovigilância, os aumentos mais expressivos ocorreram nos anos de 2015 e 2020. Os demais tipos de EAs foram em número reduzido, o que inviabiliza definir o padrão de comportamento da curva. Conclusão: Os resultados apresentam o perfil de crescimento das notificações dos incidentes de segurança do paciente e queixas técnicas de insumos e equipamentos usados na assistência à saúde no local do estudo. O crescente número de notificações observado pode estar ligado diretamente ao amadurecimento da cultura de segurança do paciente institucional, justa e não punitiva e ao estímulo constante às notificações.

Título do Evento: 21ª Jornada Científica do Hospital Universitário de Brasília
Título dos Anais do Evento: ANAIS DA 21ª JORNADA CIENTÍFICA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA
Nome da Editora: Even3
Meio de Divulgação: Meio Digital

Como citar

LUCENA, Gardênia Lustosa de et al.. ANÁLISE DAS NOTIFICAÇÕES DE INCIDENTES E QUEIXAS TÉCNICAS EM HOSPITAL DE ENSINO POR 11 ANOS.. In: . Disponível em: https//www.even3.com.br/anais/21jornadacientificadohub/581218-ANALISE-DAS-NOTIFICACOES-DE-INCIDENTES-E-QUEIXAS-TECNICAS-EM-HOSPITAL-DE-ENSINO-POR-11-ANOS. Acesso em: 01/05/2025