SIMULAÇÃO IN SITU BASEADA EM EVENTOS ADVERSOS PARA GESTÃO DE RISCOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

Giselle Souza de Paiva; Claudia Diniz Lopes Marques; Adelia Cristina Monteiro Pereira Maciel; Danielle Wisniewsky; Aracele Tenório de Almeida e Cavalcanti

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Trabalho

Título do Trabalho

SIMULAÇÃO IN SITU BASEADA EM EVENTOS ADVERSOS PARA GESTÃO DE RISCOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

Autores

Giselle Souza de Paiva
Claudia Diniz Lopes Marques
Adelia Cristina Monteiro Pereira Maciel
Danielle Wisniewsky
Aracele Tenório de Almeida e Cavalcanti

Modalidade

Resumo

Área temática

Relato de experiência

Data de Publicação

23/07/2026

País da Publicação

Brasil

Idioma da Publicação

pt-BR

Página do Trabalho

https://www.even3.com.br/anais/sun-brasil-2026/1488777-simulacao-in-situ-baseada-em-eventos-adversos-para-gestao-de-riscos-em-hospital-universitario

ISBN

978-65-272-2615-4

Palavras-Chave

Treinamento por Simulação; Segurança do Paciente; Educação Interprofissional.

Resumo

Introdução: A simulação in situ é estratégia reconhecida para desenvolvimento de competências e identificação de riscos latentes, com impacto direto na segurança do paciente. Sua integração com sistemas institucionais de vigilância de eventos adversos representa abordagem inovadora para direcionamento de ações educacionais baseadas em evidências locais. Objetivo: Descrever a implementação de um modelo estruturado de simulação in situ orientado por dados de eventos adversos como ferramenta de gestão de riscos e capacitação interprofissional. Método: Relato de experiência realizado em hospital universitário da Rede Ebserh, entre 2024 e 2025. A estratégia foi conduzida por comissão interprofissional de simulação em articulação com o setor de qualidade e segurança do paciente, utilizando dados do sistema de vigilância institucional para priorização de cenários críticos. O fluxo incluiu: análise semestral de eventos adversos, definição de competências, planejamento estruturado de cenários, execução de simulação in situ com equipes reais e recursos institucionais, debriefing estruturado baseado em modelos reconhecidos e devolutiva formal às lideranças para implementação de melhorias. Foram considerados aspectos organizacionais, assistenciais e bioéticos. Resultados: Foram realizadas sete simulações em setores críticos, com 52 participantes. Observou-se melhoria na comunicação interprofissional e maior adesão a protocolos institucionais. Os debriefings identificaram falhas latentes relevantes, incluindo inconsistências em fluxos assistenciais, uso inadequado de equipamentos e lacunas em protocolos, resultando em intervenções imediatas e revisão de processos. A estratégia gerou demanda espontânea por novos treinamentos, ampliando sua sustentabilidade. A institucionalização da “Semana S de Simulação”, incorporada ao calendário oficial com três edições consecutivas, ampliou a cobertura interprofissional e a padronização metodológica. Destaca-se a integração inédita entre dados de vigilância e planejamento educacional, permitindo resposta rápida e direcionada a riscos assistenciais reais. A prática contribuiu para fortalecimento da cultura de segurança, desenvolvimento de competências pedagógicas de preceptores e melhoria da governança clínica. Como reconhecimento externo, foi classificada em primeiro lugar no Concurso de Boas Práticas em Controle Interno da Rede Ebserh, evidenciando inovação, aplicabilidade e impacto organizacional. Considerações finais: A simulação in situ orientada por dados institucionais mostrou-se estratégia inovadora, eficiente e replicável para integração entre educação permanente e gestão de riscos. O modelo fortalece a identificação precoce de falhas latentes, promove melhoria contínua dos processos assistenciais e apresenta alto potencial de escalabilidade em sistemas de saúde complexos.

Título do Evento: SUN Brasil 2026
Cidade do Evento: São Paulo
Título dos Anais do Evento: Anais do Congresso de Simulação Clinica: SUN Brasil
Nome da Editora: Even3
Meio de Divulgação: Meio Digital

Como citar

PAIVA, Giselle Souza de et al.. SIMULAÇÃO IN SITU BASEADA EM EVENTOS ADVERSOS PARA GESTÃO DE RISCOS EM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO.. In: Anais do Congresso de Simulação Clinica: SUN Brasil. Anais...Sao Paulo(SP) Sírio-Libanês Ensino e Pesquisa, 2026. Disponível em: https//www.even3.com.br/anais/sun-brasil-2026/1488777-SIMULACAO-IN-SITU-BASEADA-EM-EVENTOS-ADVERSOS-PARA-GESTAO-DE-RISCOS-EM-HOSPITAL-UNIVERSITARIO. Acesso em: 31/08/2026