A NEGATIVA DE COBERTURA DOS CONVÊNIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EM TRATAMENTO CONTÍNUO DURANTE A CARÊNCIA CONTRATUAL

Isabelle Fernandes Konffmann

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Trabalho

Título do Trabalho

A NEGATIVA DE COBERTURA DOS CONVÊNIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EM TRATAMENTO CONTÍNUO DURANTE A CARÊNCIA CONTRATUAL

Autores

Isabelle Fernandes Konffmann

Modalidade

Edital de inscrição ( resumo expandido)

Área temática

Direito

Data de Publicação

10/01/2026

País da Publicação

Brasil

Idioma da Publicação

pt-BR

Página do Trabalho

https://www.even3.com.br/anais/congresso-metodista-2025/1270701-a-negativa-de-cobertura-dos-convenios-medicos-para-pacientes-em-tratamento-continuo-durante-a-carencia-contratua

ISBN

978-85-7814-633-7

Palavras-Chave

Carência, Consumidor, Contratos, Negativa, Saúde.

Resumo

A negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde durante o período de carência contratual configura problema jurídico e social de elevada relevância, especialmente quando incide sobre pacientes que dependem de tratamentos contínuos, tais como terapias oncológicas, hemodiálises, tratamentos de doenças raras e uso prolongado de medicamentos essenciais. O presente estudo analisa criticamente o instituto da carência nos contratos de adesão da saúde suplementar, articulando fundamentos constitucionais — notadamente o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana — com as normas do Código de Defesa do Consumidor e dispositivos do Código Civil que orientam a função social do contrato e a boa-fé objetiva, além de examinar a regulação setorial pertinente. Parte-se da premissa de que a aplicação automática e formalista das cláusulas de carência, sem adequada ponderação fática, pode produzir resultados contraditórios ao sistema jurídico democrático, acarretando agravamento de quadros clínicos, aumento de custos sociais e judicialização excessiva. Adota-se abordagem qualitativa, de caráter exploratório-descritivo, combinando pesquisa bibliográfica, análise documental de contratos-padrão e normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e estudo de casos jurisprudenciais selecionados, com o fim de identificar critérios interpretativos capazes de orientar a atuação do Poder Judiciário, dos órgãos reguladores e dos operadores do direito. A investigação demonstra que a jurisprudência tem progressivamente relativizado a eficácia da carência diante da demonstração de urgência, risco de agravamento ou imprescindibilidade da continuidade terapêutica, privilegiando decisões que asseguram a continuidade do tratamento por meio de tutela antecipada ou obrigação de fazer, desde que respaldadas em prova médica suficiente e, quando necessário, perícia técnica. Sobre essa base fático-jurídica, propõe-se um conjunto de medidas que conciliem a sustentabilidade atuarial das operadoras com a proteção efetiva do beneficiário: adoção de cláusulas-tipo que prevejam excepcionamento da carência em hipóteses objetivas de continuidade terapêutica; implementação de procedimentos administrativos céleres para autorizações provisórias de procedimentos essenciais durante a carência, com posterior ajuste financeiro; estabelecimento de padrões probatórios menos gravosos ao consumidor para fins de concessão de tutela de urgência; e orientação normativa pela autoridade reguladora para uniformizar entendimentos e reduzir assimetrias decisórias. Analisa-se, ainda, a responsabilidade civil das operadoras frente à recusa indevida, considerando a teoria da responsabilidade objetiva consagrada pelo Código de Defesa do Consumidor e a possibilidade de reparação por danos materiais e morais quando demonstrado o nexo causal entre a negativa e o dano experimentado pelo beneficiário. Em termos práticos, o trabalho oferece roteiro argumentativo para demandas individuais e coletivas, sugerindo modelos de petição para pedidos de tutela de urgência voltados à proteção da continuidade terapêutica e orientações para negociações extrajudiciais entre prestadores e operadoras. Do ponto de vista regulatório e de políticas públicas, sustenta-se que a mitigação dos impactos negativos decorrentes de negativas de cobertura passa pela combinação entre práticas contratuais transparentes, instrumentos de flexibilização operacional e mecanismos de controle de custos que não transfiram indevidamente o ônus aos consumidores mais vulneráveis, bem como por maior articulação entre regulação privada e políticas públicas de saúde para evitar a externalização de custos ao sistema público. Conclui-se que a hermenêutica aplicável às cláusulas de carência deve privilegiar uma interpretação teleológica e sistêmica, capaz de preservar o equilíbrio contratual e, simultaneamente, garantir a proteção dos direitos fundamentais; essa solução demanda integração entre decisões judiciais bem fundamentadas, regulação normativa clara e inovação contratual que assegure tratamentos contínuos sem inviabilizar a sustentabilidade do setor. Por fim, o estudo contribui com proposições concretas e operáveis destinadas a reduzir a litigiosidade, promover maior segurança jurídica e aperfeiçoar a proteção social dos beneficiários de planos de saúde, oferecendo subsídios úteis a magistrados, advogados, reguladores e gestores interessados em conciliar eficiência econômica e tutela efetiva do direito à saúde.

Título do Evento: Congresso Metodista 2025
Cidade do Evento: São Bernardo do Campo
Título dos Anais do Evento: Anais do Congresso Metodista – 2025
Nome da Editora: Even3
Meio de Divulgação: Meio Digital

Como citar

KONFFMANN, Isabelle Fernandes. A NEGATIVA DE COBERTURA DOS CONVÊNIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EM TRATAMENTO CONTÍNUO DURANTE A CARÊNCIA CONTRATUAL.. In: Anais do Congresso Metodista – 2025. Anais...Sao Bernardo do Campo(SP) Umesp, 2025. Disponível em: https//www.even3.com.br/anais/congresso-metodista-2025/1270701-A-NEGATIVA-DE-COBERTURA-DOS-CONVENIOS-MEDICOS-PARA-PACIENTES-EM-TRATAMENTO-CONTINUO-DURANTE-A-CARENCIA-CONTRATUA. Acesso em: 12/02/2026