DIFICULDADES NA IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM UMA UNIDADE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA.

Publicado em 10/12/2025 - ISBN: 978-65-272-1978-1

DOI
10.29327/9786527219781.1398558  
Título do Trabalho
DIFICULDADES NA IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM UMA UNIDADE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA.
Autores
  • Iasmin Silva
Modalidade
Resumo
Área temática
Saúde e Transformação Digital
Data de Publicação
10/12/2025
País da Publicação
Brasil
Idioma da Publicação
pt-BR
Página do Trabalho
https://www.even3.com.br/anais/2-congresso-nacional-saude-transformacao-digital/1398558-dificuldades-na-implementacao-de-protocolos-de-seguranca-do-paciente-em-uma-unidade-de-urgencia-e-emergencia--um
ISBN
978-65-272-1978-1
Palavras-Chave
Segurança do paciente; Urgência e emergência; Protocolos; Enfermagem.
Resumo
Introdução: A segurança do paciente constitui um dos pilares fundamentais da qualidade na assistência à saúde (Travassos; Calas, 2013), especialmente em ambientes de alta complexidade, como as Unidades de Urgência e Emergência. Esses setores apresentam fluxos intensos de atendimento, superlotação e sobrecarga de trabalho, fatores que aumentam a vulnerabilidade a erros e eventos adversos. A implementação de protocolos de segurança do paciente surge, nesse contexto, como uma estratégia essencial (Anvisa, 2013.), para padronizar práticas, reduzir riscos e promover um cuidado seguro e humanizado. Entretanto, o processo de adesão e aplicação desses protocolos enfrenta obstáculos significativos, relacionados principalmente à comunicação entre profissionais, à escassez de recursos e à resistência às mudanças organizacionais. A equipe de enfermagem, por sua atuação direta e contínua junto ao paciente, desempenha papel central nesse processo, sendo fundamental para a consolidação de uma cultura de segurança. Diante disso, este relato tem por objetivo compartilhar a experiência vivenciada na análise e aplicação dos protocolos de segurança do paciente, destacando os desafios enfrentados pela equipe de enfermagem em uma Unidade de Urgência e Emergência (Brasil, 2013). Objetivo: Relatar a experiência vivenciada na identificação e análise das dificuldades na implementação dos protocolos de segurança do paciente em uma Unidade de Urgência e Emergência, ressaltando os principais obstáculos encontrados no cotidiano assistencial e as estratégias observadas para mitigá-los. Metodologia: Trata-se de um relato de experiência de abordagem descritiva, desenvolvido na Unidade de Urgência e Emergência de um Hospital Filantrópico do interior do estado de São Paulo. A vivência ocorreu junto a dez enfermeiros atuantes nos turnos diurno e noturno da unidade. As observações foram realizadas durante o exercício profissional e discussões de rotina sobre segurança do paciente, contemplando aspectos estruturais, comunicacionais e comportamentais que interferem na aplicação dos protocolos institucionais. Resultados: Durante a vivência, constatou-se que todos os enfermeiros reconhecem a existência dos protocolos de segurança do paciente na instituição e relatam sua aplicação. Contudo, as principais dificuldades apontadas concentram-se na comunicação interna entre os membros da equipe multiprofissional e na interação com pacientes e familiares, o que compromete a continuidade do cuidado seguro (Rebraensp, 2013). Entre os fatores estruturais, destacaram-se a superlotação do setor, a escassez de materiais e a sobrecarga de trabalho, que dificultam a atenção e a execução adequada das práticas seguras. Também foi observada resistência de profissionais mais antigos à adesão às rotinas padronizadas, além da insuficiência de treinamentos contínuos, o que limita o aprimoramento técnico e o fortalecimento da cultura de segurança. Apesar desses desafios, a equipe de enfermagem demonstrou disposição positiva para o aprimoramento das práticas e abertura ao diálogo sobre eventos adversos, reconhecendo-os como oportunidades de aprendizado. Em aproximadamente 80% dos casos relatados, os profissionais afirmaram que há discussão e capacitação após a ocorrência de eventos, o que reflete o início de uma cultura de segurança voltada à melhoria contínua e não à punição (Reis et al., 2019). Conclusão: A experiência evidenciou que a implementação efetiva dos protocolos de segurança do paciente enfrenta desafios multifatoriais, que envolvem desde condições estruturais até aspectos comunicacionais e comportamentais. A comunicação deficiente e a superlotação da unidade configuram-se como os principais entraves à aplicação plena das medidas de segurança (Gerônimo; Monteles; Girão, 2020). Contudo, identificou-se um movimento crescente de conscientização e comprometimento entre os profissionais de enfermagem, sobretudo quando há incentivo ao diálogo e à educação permanente. O fortalecimento dessa cultura requer investimento institucional, lideranças ativas, melhoria da comunicação multiprofissional e programas contínuos de capacitação. Somente por meio dessas ações integradas será possível reduzir eventos adversos e garantir uma assistência mais segura, eficiente e humanizada nas Unidades de Urgência e Emergência (Santos; Soratto, 2018). Referencias AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (BR). Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática [Internet]. Brasília (DF): ANVISA; 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/assistencia_segura_reflexao_teorica_pratica.pdf. Acesso em: 1 nov. 2025. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013. GERÔNIMO, A. G. S.; MONTELES, A. O.; GIRÃO, A. L. A. Avaliação da implementação dos protocolos de segurança do paciente pela equipe de enfermagem em urgência e emergência. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v. 3, n. 4, p. 10775–10787, jul./ago. 2020. REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE (REBRAENSP). Estratégias para a segurança do paciente: manual para profissionais da saúde. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2013. REIS, G. A. X. et al. Dificuldades para implantar estratégias de segurança do paciente: perspectivas de enfermeiros gestores. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 40, esp., e20180366, 2019. SANTOS, A. K. N.; SORATTO, M. T. Segurança do paciente nas Unidades de Urgência e Emergência. Enfermagem Brasil, v. 17, n. 3, p. 279–296, 2018. TRAVASSOS, C.; CALAS, B. A qualidade do cuidado e a segurança do paciente: histórico e conceitos. In: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Brasília (DF): ANVISA; 2013.
Título do Evento
2ª Edição Congresso Nacional de Saúde e Transformação Digital
Título dos Anais do Evento
Anais do 2ª Edição Congresso Nacional de Saúde e Transformação Digital
Nome da Editora
Even3
Meio de Divulgação
Meio Digital
DOI

Como citar

SILVA, Iasmin. DIFICULDADES NA IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM UMA UNIDADE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA... In: Anais do 2ª Edição Congresso Nacional de Saúde e Transformação Digital. Anais...Goiás(GO) CNSTD, 2025. Disponível em: https//www.even3.com.br/anais/2-congresso-nacional-saude-transformacao-digital/1398558-DIFICULDADES-NA-IMPLEMENTACAO-DE-PROTOCOLOS-DE-SEGURANCA-DO-PACIENTE-EM-UMA-UNIDADE-DE-URGENCIA-E-EMERGENCIA--UM. Acesso em: 02/06/2026

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